脊椎外科
脊椎外科とは、頸部から臀部までの体幹を専門的に扱う診療科です。整形外科の一部ですが、特に脊椎を専門に勉強してきたので、分けて記載させていただきました。
脊椎は骨、神経、筋が密接に関係し、非常に重要な部位で、さまざまな症状を起こします。
痛み、しびれ、麻痺、運動機能、協調運動、姿勢、上肢や下肢にも影響を与えます。
しびれや痛みなどは、原因がわかりにくいこともあり、また治療法も多彩です。以下に代表的な疾患を記載しますが、まだ多くの疾患があります。脊椎外科専門医にご相談ください。
首のつけ根から肩、あるいは背中にかけて張る、凝る、痛いなどの症状があり、頭痛や吐き気を伴うこともあります。連続して長時間同じ姿勢をとる、首・背中が緊張するような姿勢での作業、姿勢が悪い人（前かがみ・猫背）、運動不足、精神的なストレスなどで、筋が緊張し、虚血、発痛物質の放出、周囲の筋膜の癒着、神経の滑走性低下などにより、こりや痛みの症状をおこしていると考えられます。同じ姿勢を長時間続けない、肩を温めて（蒸しタオルなど）筋肉の血行を良くする、適度な運動や体操をする、入浴で身体を温めてリラックスする、有酸素運動などが効果的です。症状に応じて、リハビリ、薬、ハイドロリリース、ビタミン・プラセンタ注射などを行っております。
起床時から頸部から肩甲骨周囲の痛みが出ます。不良姿勢で寝たり、枕が合わなかったりで、関節のかみ合わせが悪くなったり、筋緊張が強くなり、痛みが出ていると考えられます。多くは2週間以内に自然治癒しますが、痛みが強い場合や頻回に痛みがでる場合は、受診をお勧めします。痛みが強いときや経過が長いは、頸椎カラーにて顎をのせて頭の重さを軽減し、頸部の負担軽減し、安静をとったり、薬やハイドロリリースで痛みや緊張を緩めたりと治療をします。頻回になる場合は、枕があっていない、不良姿勢など、原因を探り、枕の提案やリハビリでの姿勢調整、筋力トレーニングなどの治療がありますので、ご相談ください。
頸椎の椎間板で、内部の髄核がバリア機能の繊維輪を破り、出っ張った状態になります。外傷で生じることもありますが、特に誘因なく発症することも多いです。典型的には前屈みで症状が悪化することが多いです。頸部痛のみの場合もありますが、神経根という枝分かれが障害されると、頸部から肩甲帯、上肢に、痛みやしびれ、筋力低下が出現し、脊髄という神経の本幹が圧迫されると、四肢しびれ、巧緻運動障害、歩行障害、排尿・排便障害などが出現します。自然にヘルニアが消退し、症状が軽減することもありますが、症状が強い場合や長期間続く場合は、レントゲンやMRIにて検査し、薬、リハビリ、ブロック注射などの治療になる場合が多いです。上肢筋力低下、薬やブロックなどでも痛みが取れない、また脊髄圧迫により四肢の機能障害が強い場合は、手術になることもあります。その場合は、手術できる病院を紹介します。
加齢とともに椎間板が擦り減り、骨棘ができ、椎間関節にも軟骨擦り減りがおこり、配列の乱れや椎体の滑りなどが起こり、頸部やその周囲の痛みや動かしにくさを生じます。変形性頚椎症ともいいます。ストレートネックだと椎間板の圧が高くなり、加齢性変化が起こりやすくなります。ストレッチ、筋トレ、不良姿勢の調整などセルフケアが大事ですが、薬、リハビリ、注射、枕調整なども治療となります。痛みが慢性化することもあり、ご相談ください。
加齢性変化を主体として、椎間板高減少、骨棘などにより、神経根が障害される病態です。頸部痛、肩甲骨周囲の痛み、上肢の痛み、しびれなどが生じます。首を後ろにそらしたり、横に傾けると、神経圧迫が強くなり、症状が強く出ます。神経の圧迫が強くならないように姿勢を調整し、神経の炎症、血流低下を抑える薬やブロック注射、リハビリなどの治療をします。加齢性変化が主体ですが、保存的治療にて症状が改善するため、手術になることは少ないですが、症状の改善がない場合は、椎間孔拡大術、前方除圧固定術などの手術になることがあります。
加齢性変化を主体として、椎間板高減少、骨棘などにより、脊髄が障害される病態です。脊髄は中枢神経で、手足のしびれや、動かしにくさなどが出ます。症状が軽いと、リハビリで不良姿勢の改善、四肢機能訓練などをしますが、いったん悪化すると改善しにくい性質があり、四肢のしびれの悪化、箸が使えない、階段が下りるときが危ない、よく転倒する、排尿・排便障害があるなどの症状があれば、手術をお勧めします。手術は後方から神経の圧迫を解除する椎弓形成術、椎弓切除術、不安定性があれば後方除圧固定術、脊髄の前方からの圧迫が主体であれば、前方除圧固定術などが行われます。
後縦靭帯は椎体後方に存在し、椎体の安定性に関与しておりますが、加齢や遺伝、糖尿病などの環境因子で、靭帯が骨みたいに硬く、分厚くなると、脊髄を圧迫し、脊髄が障害されます。脊髄症状が、生活に支障が出るほど悪くなると、手術適応になります。手術適応になると難病指定になるため、主治医と相談することをお勧めします。
環椎は第一頸椎で、後頭骨を支えており、軸椎は第二頸椎で、主に回旋運動に関与します。環椎と軸椎は強い靭帯で安定しておりますが、外傷やリウマチなどで靭帯が痛むと環椎と軸椎がぐらぐらと不安性な状態となり、特に前屈みで亜脱臼の状態となり神経を圧迫します。前屈みにならないように頸椎カラーをする場合があります。この部位の脊髄は、四肢のみならず、呼吸筋にもかかわるため、神経症状が悪化すると命にかかわる可能性があり、症状が悪化すれば手術が行われます。椎骨動脈に注意し、後方から固定術が行われます。
首下がりは、首が前のめりになり、頭部が前方に傾いてしまう姿勢になり、自分の力では起こせない状態になります。悪化すると立位や歩行で前が向けなくなり、下しか見えなくなります。この状態では、首の筋肉に絶えず負荷がかかり、疲労や痛みを生じます。下位頸椎（第5-7）が加齢性変化により、後弯となり、首の筋肉の不均衡や筋力の低下が生じ、発症することが多い印象がありますが、突然首さがりになる患者さんもいらっしゃいます。また頸椎だけでなく、胸椎や腰椎、骨盤、下肢もつながっているため、他の部位にも原因がないかをみる必要があります。パーキンソン病などの整形外科疾患以外が原因のこともあります。
治療は、薬やハイドロリリースで筋緊張を緩和、頸椎カラーで保持し、リハビリで筋トレ、ストレッチなどがあります。保存的治療で改善なければ、手術治療があります。頸椎前後方手術で矯正な場合があります。
胸椎は頸椎や腰椎と比較し、可動性が少なく、椎間板容量も少ないため、ヘルニアになることはまれですが、神経根を圧迫すると肋間神経痛様症状となり、脊髄が圧迫されると下肢しびれ、麻痺、歩行障害、排尿障害などが起こります。頻度がまれのため自然経過ははっきりわかっておりませんが、脊髄圧迫は、重症であれば手術になります。
黄色靭帯は、神経の後方、椎間関節前方に位置し、関節の安定性に関与しますが、後縦靭帯骨化症と同様に、加齢や遺伝、環境要因などで、骨のように硬く、分厚くなると、神経を圧迫します。特に胸椎では脊髄を後方から圧迫するため、下肢の感覚障害や歩行障害が出現します。悪化すると改善しにくいので、歩行できるうちに手術治療をお勧めします。後縦靭帯骨化症と同様に、難病指定になる可能性があり、主治医と相談ください。
加齢とともに椎間板が擦り減り、骨棘ができ、椎間関節にも軟骨擦り減りがおこり、配列の乱れや椎体の滑りなどが起こり、腰部やその周囲の痛みや動かしにくさを生じます。変形性腰椎症ともいいます。痛みが強いときは、コルセットなどで安静とし、薬、ブロックなどを行います。一旦軽減しても、再燃することも多く、予防として、筋トレ、ストレッチなど普段のセルフケアが重要になります。
突然起こる強い腰の痛みで、何かを持ち上げようとしたときや腰をねじる動作をしたときに起こることが多く、場合によっては動けなくなってしまうほどの激痛が現れます。関節・筋肉部分や椎間板に許容以上の負荷がかかり、機能的な異常（捻挫、関節のゆがみ、微細な損傷など）により痛みが出ることが多いと感じております。急性期は安静が主体で、コルセットや薬、ブロック注射を行う場合があります。また痛みが強い、2週以上しても治りが悪い場合は、構造的な損傷（椎間板ヘルニア、椎体圧迫骨折）になっていることもあり、整形外科受診をお勧めします。
仙腸関節は、骨盤の仙骨と腸骨の間にある関節で、強固な靭帯結合がありますが、数ミリ動きがあります。関節はスムーズに動くと痛みがでませんが、前屈みでなどで関節が不安定になったときに、かみ合わせが悪くなり、痛みがでると考えられております。ぎっくり腰の一部も、この仙腸関節が原因と思われます。靭帯の緊張が強くなり、そこを走っている神経の圧迫がおこり、痛みがでるという考えもあります。痛みの部位が後上腸骨棘や仙腸関節を押して痛い、鼠径部やもも外側の痛みがあると、仙腸関節由来の痛みの可能性が高まります。治療は、薬、リハビリ（牽引や電気治療など）、徒手療法、注射などがあります。徒手治療では、AKA博多法、Swing石黒法、金沢医大式などがあり、うまくいくと痛みが激減することがあります。また仙腸関節や後仙腸靭帯への注射も効果を認めることが多いです。再発防止のため、仙腸関節が不安定な姿勢をとらない（骨盤後傾）、コルセットやリハビリをすることもあります。レントゲンやＭＲＩなど画像では異常を認めないことが多く、診断は問診、圧痛部位や動作時痛などで判断するので、わかりにくい痛みとなります。
椎間板ヘルニアは、遺伝的素因を背景として、外力や加齢、不良姿勢などにより、内容物（髄核）がバリアー（繊維輪や後縦靭帯）を壊して出っ張り、時には神経を圧迫します。症状としては、腰やおしりの痛み、下肢にしびれや痛みが生じます。足に力が入りにくくなることもあります。前屈みで痛みが強くなることが多いです。レントゲンでは確定診断はできず、ＭＲＩ検査で確認します。治療は、強い痛みがある時期は、コルセットをして安静を心がけます。痛みに応じて、薬、リハビリ、神経ブロック（硬膜外ブロック、神経根ブロック）などで痛みを緩和します。痛みが軽くなれば、予防のため運動療法を行うこともあります。概ね3か月で約7割が自然に改善しますが、運動麻痺や排尿障害などの重度の神経症状や、一定期間の保存的治療で効果不十分であれば、椎間板内治療（ヘルニコア、ＰＬＤＤなど）、またヘルニア切除術（内視鏡、顕微鏡下、Love法）などの手術治療が必要になることがあります。
腰椎で加齢変化より椎間板の膨隆、黄色靭帯の肥厚や骨棘にて、前と後ろから神経が圧迫され症状がでる病気です。すべりなどのずれも神経を圧迫する因子となります。神経後方からの圧迫が主体になり、立っていたり歩いたりすると、ふとももや膝から下にしびれや痛みが生じて歩きづらくなりますが、前かがみになったり、腰かけたり、神経圧迫がゆるむ姿勢にすると、痛み・しびれが軽減することが多いです。保存的治療は、膝を抱えるストレッチ、リハビリテーションやコルセット、神経ブロック、神経の血行を良くする薬物療法などがあります。特に馬尾型といわれる神経の本幹の圧迫による両下肢のしびれや排尿障害などは、自然治癒することが乏しく、手術になることが多いです。手術は、除圧術、固定術などが行われます。
腰椎変性すべり症は、女性に多く、加齢により腰椎の配列にずれ（すべり）が生じ、腰痛や下肢痛、しびれなどの症状を生じます。第4腰椎が第5腰椎よりも前にずれることが多いです。
腰部脊柱管狭窄症と似た症状になります。すべりがあっても無症状のこともあり、症状の程度で治療の強弱が変わります。
10代に腰をそる運動を繰り返して、腰椎の峡部に疲労骨折がおこり、骨折部が分離することで、分離症とよばれます。二分脊椎があると分離の頻度が高くなります。腰をそると分離部に圧がかかり、痛みが増強します。レントゲンやＭＲＩ、ＣＴにて診断されます。初期はコルセットで約3か月安静とし、骨癒合を期待します。進行期では、安静が主体となりますが、リハビリで腰の負担を減らすように柔軟性を増強することもあります。終末期は、安静にしても骨癒合は期待できず、対処療法が主体です。試合前などですぐに痛みをとりたいときは、分離部注射などを行うこともあります。保存的治療でも痛みが強い場合は、分離部を修復する手術もあります。
分離部が癒合しないと、椎間板の負担が強くなり、ヘルニアになりやすくなり、すべり（分離滑り）に進行することもあります。分離があると必ずしも痛みがあるとは限りませんが、分離すべり症にて手術になる場合は椎体間固定術となり、その部位の関節は動かなくなり、他の部分への負担が増加することがあります。
圧迫骨折は、椎体がつぶれる骨折を指します。けがや重たいものをもって発症する場合もありますが、いつの間にか骨折ともいわれ、日常生活動作で骨折していることもあります。骨折しやすい場所は、胸腰移行部（第10胸椎から第2腰椎）に多く、他の胸椎や腰椎にも生じることがあります。椎体の前方がつぶれると背中が丸まってきます。悪化すると自分の力では体が支えられず、杖や歩行器が必要になります。また内臓の位置も変わり、お腹がでっぱり、逆流性食道炎をおこし、食事がとれなくなることもあります。治療は安静で約9割が骨癒合しますが、椎体の変形をきたすと、後遺症が残ることがあります。椎体の圧潰が進行するかは、レントゲンで隣接椎間が靭帯骨化で癒合している、初診時での圧潰が強い、MRIで、T1強調画像で椎体全体が黒い（low signal）、T2強調画像で一部白い（high signal）となると骨折部が癒合しにくいことがわかってきており、時間を待つよりも、手術して早く動けるようにするという考え方もあります。骨折部に骨セメントなどを入れる椎体形成術や、インプラントで補強する固定術などがあります。なにより骨折は予防が大事になり、骨粗しょう症治療をしっかりすることが重要です。
10才以降の女児に多く、検診や家族に指摘されて、気づく場合が多いです。原因ははっきりしませんが、遺伝的な要因も指摘されております。側弯のカーブは、成長によって変化するため、成長がどの段階にあるのかが重要です。身長が伸びるときは、側弯が進行し、身長がとまると側弯の進行も止まりやすくなります。身体成長は、性成熟とも関係するので、初潮から2年間は身長が伸びるので、注意が必要です。受診時にすでに身長が伸びる見込みがなければ、その段階で胸椎カーブが50度以上、腰椎40以上では、成人しても進行する可能性があり、手術適応はあります。受診時に、身長がこれから伸びる時期であれば、胸椎30度以上、腰椎20度以上で装具適応があります。装具治療は、1日の中で12時間以上は必要とされており、周りの目も気になる思春期には、難しいこともあります。体操やトレーニング、徒手的な治療は、効果ははっきりしません。手術は、カーブの上下端を固定範囲で、矯正固定手術が一般的に行われます。主治医とよく相談の上、治療を決定する必要があります。
背骨がまがり、極端な猫背になり、痛みや疲労で長時間立位や歩行が困難になります。場合によっては、押し車などがないと買い物などが厳しくなります。原因として、元々の骨盤形態や腰椎の前弯カーブが少ないと、高齢になり加齢性変化で椎間板腔が減ったりすることで発症する場合と、圧迫骨折など急激な変化で後弯になり発症する場合があります。またパーキンソン病による姿勢反射異常でも極端な前傾姿勢になることがあります。
治療は、不良姿勢や筋力低下に対して、リハビリやコルセットなどの保存的治療になりますが、改善がなく、生活が困難であれば手術もあります。手術は骨盤を土台として、腰椎、胸腰移行部あたりまで、広範囲の矯正固定術が行われます。猫背だった人が、まっすぐになり、姿勢では劇的な変化が起こります。脇腹から椎体間にアプローチするＬＩＦという術式が改良され、手術における出血や手術時間などは、以前より侵襲は少なく工夫されております。広範囲の矯正固定術のため、前屈みの制限が出たり、固定上端の新たな骨折などのリスクはあります。
外傷により脊髄が損傷する病態です。高所転落など大きい外傷はもちろん、軽い転倒など軽微な外傷でも生じることがあります。脊髄損傷は高位、横位により症状が変わります。
完全損傷では、その部位の脊髄全体が完全損傷し、それ以下の運動、感覚障害が起こります。不全損傷では、一部の機能が保たれます。
脊椎の中でも、頸椎で損傷することが多く、頸椎の上のほうで損傷すると呼吸筋麻痺や、肩の運動麻痺まで起こることがあり、高位により今後の障害の程度が変わることがあります。
治療は、骨折や脱臼を伴う構造的に不安定の場合は、二次損傷予防、早期リハの観点から、早期手術にて安定性を獲得します。靭帯骨化や頚椎症により、もともと脊髄圧迫があり、軽微な外傷で発症した構造的に不安定な状態ではない場合は、手術治療をするかは脊髄損傷・圧迫の程度、今後早期に悪化する見込みがあるかなどで、変わります。
損傷した脊髄に対しての治療は、残念ながら現時点ではエビデンスが乏しく、ステロイド投与、再生医療などがありますが、一般的とまでは言えません。急性期を過ぎると、リハビリ治療が主体になります。
体軸関節である脊椎や仙腸関節の靭帯付着部に炎症をきたす疾患群であり、ときに末梢の付着部炎や関節炎も生じ、免疫異常の病気と考えられます。ぶどう膜炎や炎症性腸疾患、乾癬などの多彩な関節外症状を呈することもあります。その病態の主座は、腱や靭帯の付着部炎であり、その発症にはHLA-B27や腸内細菌叢の変化、付着部へのメカニカルストレスが関連していることが分かっています。
脊椎関節炎には、主に脊椎や仙腸関節に症状をきたす体軸性脊椎関節炎と末梢の関節や付着部に症状をきたす末梢性脊椎関節炎に大きく分類され、体軸性脊椎関節炎には、強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）とX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis）があります。末梢性脊椎関節炎には、反応性関節炎（reactive arthritis）、 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis）、ぶどう膜炎関連脊椎関節 炎、炎症性腸疾患に伴う脊椎関節炎などが含まれます。
強直性脊椎炎は、画像で分かりやすいですが、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節は、診断が難しく、40歳以下と比較的若く発症し、長期間続く腰背部痛、安静時の方が痛く、特に夜痛み、動くと軽減するという、通常とは違う特徴があり、これらの症状があれば、この疾患を疑い、検査を進めていきます。
治療は薬物治療が主体です。はじめにロキソニンなどのNSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）が使用され、痛みがコントロールできない場合、末梢関節病変に対しては、局所への副腎皮質ステロイドやリウマチで使用されるサラゾスルファピリジンが使用されます。それでもコントロールできない場合や体軸病変に対しては、生物学的製剤が使用されます。生物学的製剤としては、通常TNF阻害薬からの投与が推奨され、その次にIL-17阻害薬が投与されます。当院では、現在、生物学的製剤は使用しておらず、必要があれば他院へ紹介します。
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